Inicialmente, cumpre se esclarecer que muita gente já teve problema com o plano de saúde, porque quando contrata um plano de saúde, o consumidor costuma olhar mais para a rede conveniada como os hospitais e clínicas cobertos pelo plano do que para a lista de procedimentos coberto pelo mesmo.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, o órgão responsável que regulamenta os planos de saúde no Brasil, e determina a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no país, conhecida como Rol de Procedimentos, e que é válido somente para planos contratados a partir de 1999 como também é revisto a cada dois anos, no entanto, para os planos que foram contratados antes de 1999, as operadoras devem cobrir os procedimentos previstos em contrato.

Nesta análise, é importante salientar alguns pontos, que devem ser levados em consideração. Vejamos:

Tipo de plano

A lista de procedimentos com cobertura obrigatória varia de acordo com o tipo de plano contratado pelo segurado, que são os planos odontológico, ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano de referência.

Em uma breve análise, o plano ambulatorial cobre basicamente consultas médicas, exames e tratamentos, mas os atendimentos de urgência e emergência só são cobertos nas 12 primeiras horas. Já os planos hospitalares possuem uma melhor abrangência, estes garantem a cobertura de serviços que exijam internação. O plano hospitalar com obstetrícia tem ainda a cobertura assistencial ao filho recém-nascido do titular durante os primeiros 30 dias após o parto. Por fim o plano de referência que une a assistência ambulatorial e a hospitalar com obstetrícia.

Sabido frisar, que tratamentos com sessão de acupuntura, por exemplo, é coberta pelos planos ambulatorial e de referência, mas não em um plano hospitalar, do mesmo modo que um procedimento de apendicectomia, cirurgia realizada para retirar o apêndice, é de cobertura obrigatória nos planos hospitalares e de referência, mas não no ambulatorial.

Prazo máximo de atendimento

Outro problema muito comum enfrentado pelos brasileiros é a demora para que as operadoras de planos de saúde aprovem determinado procedimento, muitos dependem de um certo tempo de prazo, que também se encontra regulamentado Agência Nacional de Saúde, e depende do tipo de atendimento. Nos casos de urgência e emergência, por exemplo, precisam ter atendimento imediato, segundo a agência. Já uma consulta básica como acompanhamento na pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia ou odontológica devem ser aprovadas em no máximo sete dias úteis. Nos casos de procedimento de alta complexidade, como exames de ressonância magnética, por exemplo ou internação eletiva, onde está é agendada, a operadora tem um prazo de 21 dias úteis para assegurar o atendimento.

Diretriz de utilização

No que diz respeito as diretrizes de utilização de serviços, nem todos os procedimentos listados no Rol são de cobertura obrigatória para todos os consumidores, pois alguns deles se encontram condicionados a alguma doença do paciente, no entanto a ANS também possui uma lista para definir essas regras de diretrizes de utilização conhecida como “DUT”. Por exemplo, uma consulta com nutricionista de cobertura obrigatória para os planos ambulatoriais e de referência. No entanto, a DUT 103 determina em quais condições a obrigatoriedade é válida, pois o plano precisa cobrir 12 consultas por ano para pacientes de até 16 anos em risco nutricional ou idosos em risco nutricional, para quem é obeso ou tem sobrepeso e para mulheres em amamentação até 6 meses após o parto, e para quem não se enquadra em nenhum desses critérios tem direito somente a seis sessões por ano.

Mas a maior questão que gera dúvidas nos consumidores e em consequência, diversas ações judiciais se encontram na questão de se o plano negar a cobertura?

Apesar de toda a regulamentação da ANS, há casos em que o plano de saúde nega a cobertura de algum procedimento quando o consumidor precisa fazer determinado procedimento, seja exame ou cirurgia, e não recebe autorização do plano.

Este tipo de situação é muito comum de acontecer e tem gerado muitas ações cumuladas com pedido de indenização por dano moral e até mesmo dano material por parte dos consumidores, decorrente da inobservância quanto as coberturas de determinados procedimentos hospitalares, seja em caráter de emergência ou seja em caráter de simples procedimento estético.

Neste sentido deve-se dizer que o pagamento de cirurgia não coberta pelo plano de saúde, cobrada do paciente por hospital privado mediante cheque caução, mesmo em situações de emergência, não configura, por si só, dano moral passível de indenização.

Com esse entendimento, em RECURSO ESPECIAL Nº 1.771.308 – PR (2018/0263743-1), a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou recurso de mãe e filho que pediram indenização depois de terem de pagar por um procedimento médico não coberto pelo plano de saúde da Associação Evangélica Beneficente e o Serviço De Cardiologia  e Radiologia Intervencionista De Londrina Ltda.

Acometida de um mal súbito, a idosa necessitava de cirurgia cardíaca emergencial, e a família foi informada pelo hospital de que o plano não cobriria o procedimento. O filho da paciente assinou quatro cheques como caução, e o procedimento foi executado.

Na ação judicial, mãe e filho alegaram que a exigência de caução no momento de desespero familiar prévio à cirurgia foi uma prática repudiável, que lhes causou abalos psíquicos e físicos.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial no STJ, a exigência de cheque caução para o pagamento de despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde não caracteriza dano moral presumido, que dispensa a demonstração de dano efetivo.

Ela afirmou que a análise das razões recursais e das razões de decidir do Tribunal de Justiça do Paraná, que negou a pretensão dos recorrentes, não revela motivos suficientes para a reforma do acórdão.

“O pagamento por cheque caução como alternativa para a família ver concretizado o atendimento médico-hospitalar não ganhou contornos de uma aguda aflição capaz de agravar o quadro clínico da paciente, nem mesmo de embaraçar, por conduta maliciosa, o pagamento de quantia extorsiva”, declarou a relatora.

De acordo com a ministra, é preciso observar casuisticamente se houve abuso de direito na ação do hospital, “seja pela cobrança de valores extorsivos, seja pelo constrangimento ilegal de pacientes e familiares quanto a tratamentos inadequados ou inúteis”.

No caso, a relatora destacou que, segundo as informações do TJ-PR, o filho entregou o cheque caução por opção própria após saber que o plano de saúde não iria custear o procedimento.

“É interessante pontuar que houve assinatura de termo de responsabilidade hospitalar em que restou declarada a plena ciência da internação da paciente, com diagnóstico de infarto, e assumida a responsabilidade de pagar todas as despesas oriundas do internamento e tratamento, na hipótese de não cobertura por parte do convênio indicado, a serem realizadas a título particular”, explicou a ministra.

Nancy Andrighi lembrou que, se por um lado aqueles que buscam socorro hospitalar estão cercados de dúvidas e temores pela própria saúde, é fato que os hospitais privados fornecem atendimento ao mercado de consumo geral, inclusive de emergência, mediante o pagamento pelos serviços.

A ministra ressaltou que a cobrança pelo serviço prestado foi decorrente da legítima atividade médico-hospitalar prestada em favor dos consumidores. Dessa forma, segundo a relatora, não houve conduta ilícita do hospital que tenha produzido dano moral passível de ser indenizado. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Como advogado atuante no Direito Empresarial, Direito Cível e demais ramificações do Direito Brasileiro, na situação em epígrafe, compreendo que é bem verdade que uma das maiores dificuldades enfrentadas pelos estabelecimentos de saúde é o recebimento pelos serviços prestados, principalmente quando os eventos são glosados pelas operadoras de planos de saúde ou simplesmente não são cobertos, fazendo com que o atendimento seja realizado de modo particular.

Enquanto se decide quem paga a conta, determinados custos vão se somando às despesas mensais de cada estabelecimento, neste sentido, qual seria a garantia que o prestador poderá obter no momento em que estará dispensando seus relevantes serviços, conforme observado, cheque, nota promissória, duplicata, contrato, cartão de crédito, não são formas seguras de se trabalhar.

Desde a publicação da Lei nº 14.471, de 22 de junho do mesmo ano, hospitais e clínicas particulares estão proibidos de exigir caução ou qualquer outra garantia como condição para internar paciente, seja em caso de urgência ou emergência.

De acordo com o diploma legal, quem descumprir será obrigado a devolver ao paciente o valor em dobro, além de pagar multa de mil a dez mil Unidades Fiscais do Estado de São Paulo (Ufesps), ou seja, valores que poderão variar entre R$ 21.250,00 a R$ 212.500,00, dependendo da gravidade da infração cometida pelo estabelecimento.

Vale ressaltar que além dessa multa, exigir qualquer garantia como condição de atendimento médico-hospitalar emergencial constitui crime de acordo com a Lei Federal nº 12.653, de 28 de maio de 2012, punível com pena de três meses a um ano, além de multa.

Essa lei também obrigou os estabelecimentos de afixar, em local visível, cartaz ou equivalente, com a seguinte informação:

“Constitui crime a exigência de cheque-caução, de nota promissória ou de qualquer garantia, bem como do preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial, nos termos do art. 135-A do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 – Código Penal.”

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Resolução Normativa nº 44, de 24 de julho de 2003, esta, proibiu a exigência por prestadores de serviço contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras de planos de saúde, de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação dos serviços. Em certos casos, chega a ser tipificada como abusiva, sendo condenado pela justiça, gerando inclusive condenações em favor dos pacientes ou seus responsáveis por conta da exigência de caução sem prévio acerto entre as partes, o que não significa que esteja retirando o direito do prestador ao recebimento da cobrança dos serviços prestados.

Legalmente, conforme observado no caso acima, a hipótese mais viável para essa situação é a celebração de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, no qual o paciente e/ou seu responsável se comprometem, formalmente, ao pagamento de todas as despesas que forem geradas no estabelecimento de saúde por conta da assistência que lhe será dispensada, não podendo vir a alegar possível vício no consentimento de tais serviços.

Apenas o contrato, e tão somente esse, terá força jurídica para demonstrar a prestação dos serviços e o direito ao recebimento de tais custos sem a necessidade de que seja complementado com “nota promissória” ou “duplicata” como forma de garantia do recebimento pelos serviços prestados, mesmo na hipótese forçada de processo de execução fiscal em razão da natureza de tais títulos de créditos.

O mesmo serve para quem adota garantia através de cartão de crédito como condição para o atendimento eletivo de pacientes ou nas internações decorrentes de urgência ou emergência, de modo a caucionar a assistência que lhe será prestada mediante a utilização do limite de seu cartão de crédito, privando da liberdade quanto à utilização de tal recurso para outras finalidades vitais, sendo prudente ajustar o contrato de prestação de serviços, como exposto acima, instrumento que garantirá o direito ao recebimento.